圖片來自攝影師：Павел Сорокин，連結：Pexels
一個陰雨濕冷的夜晚，救護車的鳴笛聲，劃破了黑夜的寧靜。
婷婷是一名中年未婚女性，沒有高血壓或糖尿病等慢性疾患，由於嚴重雙下肢壞死性筋膜炎，併發敗血性休克，被送到了地區醫院的急診。地區醫院建議她截肢，但是病患及陪同的姐姐和母親皆無法接受這樣的事實，便堅持轉院到最後一線的醫院尋求一線生機。正巧，整形外科值班的醫師，是我親愛的師父。
話說，第一線去急診會診的住院醫師查理，看到婷婷的病況，當場驚訝地難以置信。極為浮腫的身體、慘白的臉龐，兩條腿皮膚一半以上都壞死變成黑色的焦痂，裡面累積的膿液從旁邊一點一滴地緩緩滲出，卻又礙於被焦痂阻擋，無法盡情地宣洩，像是一個將要破卻還沒破開的半熟蛋一般，裡面的液體流動隱約可見。查理不敢任意觸碰，深怕一個焦痂爆破，膿液滿地流竄，可就一發不可收拾。
師父收到會診報告後，二話不說，立刻十萬火急地連絡開刀房，將病患安排進行積極清創。那場手術，聽說簡直猶如人間煉獄。雙腿裡蓄積的膿液，擠出來裝滿了一個大臉盆，而且不管怎麼擠，都源源不絕。那厭氧菌、大腸菌感染引發的腐臭味加上血的腥味，在手術室中不斷飄散。氣味分子入侵所有人的鼻黏膜，那味道簡直世紀難容。
我初次在加護病房接觸到婷婷時，已是第一次清創結束後兩天。她躺在床上，口中插著氣管內管，鼻孔同時也掛著一條鼻胃管，全身癱軟的模樣，讓人無法相信她只有四十來歲。
「一個中年女性，沒有慢性病，為什麼會有上下肢這麼嚴重的壞死性筋膜炎？」我嘟嘟噥噥地自言自語，被小玉姊聽到了。
小玉姊姊是世界上最罩的外傷專科護理師。和手術室的美麗姊姊不同，小玉姊負責病房照護。
先不論壞死性筋膜炎好發族群幾乎都是老人、糖尿病、肝硬化等免疫低下患者，中年女性即使真的發生了，也不太可能忍受病程進展到如此嚴重才就醫。
另外，病患的雙下肢膝關節非常僵硬，完全無法彎曲，顯然已經長期臥床許久，完全無法起身。我觀察到她全身皮膚都有一圈圈的黴菌感染，這是免疫力極度低下的徵象。根據查理所述，病患剛被送來時，外觀看起來彷彿已經好一陣子都沒有基本的身體清潔，各種體垢髒汙，令人感到費解。第一支抽血的數據，白蛋白指數才一點九，正常人可是超過四以上，一點九的這個數字，連生病的老人都比這強得多。
正當我百思不得其解之時，忽然看見了小玉姊。小玉姊見我心緒不寧，才忠實地還原了她和社工師小可愛稍早與病患家屬的會談內容。
「我妹妹曾經有中風。」病患姊姊說！
「請問中風時有就醫嗎？」小玉姊問道。
「沒有。」病患姊姊回。
「如果沒有醫師診斷的話，你們怎麼知道她當時中風？」小玉姊不解地問。
「不是下肢無力就是中風嗎，很明顯阿！」病患姊姊道。一副理所當然。
「那你們為什麼當初沒有就醫呢？」小玉姊問。
「因為我們認為生病不用看醫生，喝喝水，再去抓些中藥吃，就會好的。」病患姊姊道。
「那既然有吃中藥的想法，表示依然有就醫的念頭，為什麼不選擇看西醫？」社工師小可愛問。
「因為我們沒有錢繳健保費，所以也覺得不能上醫院。」經過一連串的問題攻勢，病患姊姊才支支吾吾地說清問題的始末。
原來，病患和姐姐前幾年合夥經商失敗，吃上官司，於是從此憂鬱症發，足不出戶，只願意把自己關在房間裡，連吃飯都不願意起身。自一年前開始，病患出現喘的症狀，逐漸肢體無力，不太能行走，更無法平躺睡覺。
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「這是心衰竭的表現呀！」聽到此處的我，感到有些驚訝。
「沒錯，而且病患到底當時是否真的中風，也有待證實，可能事情沒有那麼簡單。」小玉姊的語氣，宛如福爾摩斯辦案一般。
「而且根據姊姊的描述，病患在房間裡放了一瓶松香水，不知道是要拿來做什麼。打開後，手竟無力把瓶蓋蓋回去，就讓松香水在空氣中不斷揮發，然後把自己關在房門裡，更把窗戶都封死。姊姊發現這事情，竟然也任由那瓶有機溶液繼續揮發，不拿走也不蓋上。」小可愛為這個荒謬的故事再添上了一筆。
這，莫非是「密室」殺人事件？！自己把窗戶封死，然後躺以待斃是什麼招數？
第一次術後隔三天，加護病房裡飄散著濃厚的腐臭。病患的血壓心跳也十分不穩定，面臨敗血症休克及心衰竭的雙重危機。
師父於是乎想要再安排第二次清創。這決定不是空穴來風，根據文獻和經驗指出，壞死性筋膜炎患者，都免不了來來回回進出手術室清創的命運。
本來是姊姊要陪同手術，殊不知禍不單行。這一天，姊姊竟然出車禍受傷，在區域醫院急診室觀察中，無法到醫院進行手術同意書的簽署。
「我不在，誰也不准動我妹妹！」姊姊堅持，遂不准師父為病患清創。
逼不得已，我們只好詢問病人的意見。
病人雖身體虛弱，還插著氣管內管，無法口語表達，但是卻能以手寫表示，沒有姊姊的許可和陪同，自己堅決不開刀。
「婷婷，你的病況非常嚴重，幾乎是生死關頭。如果等到姊姊可以來陪你，可能就過了黃金時機，死亡的風險極高。如果你願意，你可以替自己做決定，醫師也就會替你安排手術，並不是一定需要姊姊陪同。」小玉姊苦口婆心地嘗試說服著。
婷婷堅持她不願意在沒有姊姊的情況下清創。照顧她的住院醫師查理、小玉姊、小可愛輪番上陣苦言相勸，看似依然無法抵擋「姊妹情深」。
其實病患是有媽媽的，媽媽也可以陪同手術，或者代做醫療決定，但病患和姊姊長年住在一起，於是和媽媽的感情聯繫不如和姊姊一般緊密，相反地，病患認為自己從小不受媽媽疼愛，因為自己生來不是個男孩。
「我無法替她作主，她什麼都要姊姊。」媽媽無力地說。表明了不願意做出是否第二次手術的決定。母女三人的溝通模式，離奇地令人咋舌。
「記得前幾天，媽媽說要從鼻胃管灌中藥，身為主治醫師的師父不允許，媽媽和姊姊遂大吵了一架，姊姊指責媽媽的內容竟是：「都是你說要把她送來醫院，你看我們現在要灌個中藥都不行！她明明灌中藥就會自己好起來的！」小玉姊繪聲繪影地還原現場。
錯過了清創的最佳時機，查理逼不得已把升壓劑調到極高濃度，以確保心跳血壓尚可維持，又過了幾天，待病患姊姊從地區醫院治療歸來，病患才同意二次清創。
接下來的三個星期，總共安排了四五次的清創，每次術後第一天看起來傷口彷彿血色紅潤，但接下來又重新面臨大面積皮膚肌肉壞死，細菌瘋狂繁殖，黴菌也來湊上一腳，整個雙下肢，根本是微生物的遊樂場。傷口沒有明顯好轉的原因，是因為白蛋白不足，營養狀態極度失調。即使用了點滴補充大量白蛋白、維生素、胺基酸等營養素，仍然不敵大面積傷口的流失速度。更奇怪的是，病患在入院時，即發現心臟功能極差、精神反應遲鈍、關節僵硬攣縮、肌肉萎縮無力的狀況，實在無法用單純偶發的壞死性筋膜炎來解釋。
雖然沒有一個確切的證據，但有機溶劑中毒的可能性極高。
松香水揮發時產生的刺鼻味，主要是甲苯。甲苯中毒，可能產生以下症狀：呼吸刺激感，眼睛流淚、興奮、神智不清；口鼻分泌物增加，嗜睡及抽筋。在高濃度下，會造成神經麻痺、心律不整、腎小管病變、體內電解質失調，嚴重時導致死亡。
然而，這一切都是我個人的臆測。沒有任何科學檢驗的根據。
第五次清創完的隔天，護理師和查理報告說，親眼看見病患媽媽於會客時間，偷偷地在鼻胃管內灌下了不明中藥，被當班護理師當場制止，並堅稱這些藥物對病患的傷口有助益，提出想要轉診去看中醫的念頭。
我個人十分喜歡中醫，也會用中藥進行自我調理，但中西醫的使用時機，還是有譜可循。此病患的狀態，並不適合再灌中藥，雙下肢的大面積傷口，占了全身體表面積大約百分之三十，中藥的活血成分，會導致急性傷口的出血傾向。
「該是認真談截肢的時刻了！」師父下了最後通牒。
其實整個醫療團隊，包含師父、我、查理、小玉姊在病患入院後，三不五時地都和病患及家屬談到截肢的問題。截肢，是控制感染蔓延最有效的方式。更何況病患的下肢肌肉也逐漸因為感染難以控制，形成大面積壞死，生命徵象極不穩定，隨時都有可能急轉直下。然而家屬和病患對於截肢的建議，一開始堅決反對，後來雖然姊姊稍有動搖，卻還是遲遲未能決定。同時也表達想要把病患帶回家，用中醫治療的意願。此時，病患除了心臟外，肺部及腎臟功能也正逐漸衰竭。
明明知道離開加護病房回家，婷婷絕對活不了太久，但由於病況危急，即使是西醫，也絕無把握救活，到頭來如果還是撐不住的話，是否病患家屬會覺得悔恨沒有嘗試用中醫治療？
團隊一直抱著沉重的心情，且戰且走……
腎功能衰竭的婷婷，靠著洗腎排除體內代謝物、毒素。心臟功能衰竭的部分，也只能用強心藥物勉強維持規律心跳。
媽媽、姊姊、婷婷三人一直無法取得是否截肢的共識。當婷婷表達要截肢的意願時，姊姊便在旁鼓舞說：先不要切，我們再加油一下。但當姊姊最後決定要讓她截肢時，婷婷又遲疑了。
「身體是她的，我們不能幫她作主。」姊姊在醫病會談中順勢表達她的立場。
「而且你們截肢又不能保證人就會活，都要死的話，不如給她留個全屍！」媽媽皺著眉頭，一臉無奈地說。
就這樣反反覆覆地各執一詞，治療方針很難確立。眼見即使是再拖一天，病患都可能隨時將蒙主寵召，這三個人卻始終達不成共識！
「醫學這麼發達，為什麼就沒有辦法把她的腳保住！」媽媽此時不解地問，語氣開始氣急敗壞。（如果醫學真的可以做到把腐腳爛肉都變回正常的好肉，那麼這個世界也不會有人死亡了！）我默默地想著，沒敢嗆聲出口。
「這個問題您之前就問過很多次了，我們一開始也是以保留肢體為目標而努力，但是已經拼命一個月了，清創了這麼多次，該使用的抗生素、該補充的靜脈營養、升壓劑、各種檢查，一樣也沒少過。但婷婷的傷口就是不會長出新的肉芽組織，這也是沒有辦法預測的事。截肢不一定會活，但是不截肢絕對活不成。這事不能再拖延，一定要盡快做出決定。如果確定堅持不截，這麼多的藥物和生命維持器，就沒有意義了。」師父語重心長地說，但我感覺得出來，這一個月來，他被婷婷這一家子折騰地滿腔怒火。我其實可以理解她們痛苦的掙扎點，畢竟截肢後即使存活下來，也是一輩子失去雙腳，無法行走自理，不僅需要長時間復健，更需要家人永遠的照顧。對於家庭經濟而言，是很大的負擔，更何況他們是連健保費都付不出來的狀態。然而不截肢的話，完全死路一條，從此天人永隔。
但人就是要斷尾求生，這樣拖來拖去，互相牽制，到底是要病患死，還是要她不死？讓婷婷這樣氣若游絲，是在折磨病患本人，還是在折磨醫療團隊？現在是在跟時間賽跑，跟死神拔河！
要拼命？或者要放手？為什麼無法勇敢一點，做出一個合情合理的決定？
就這樣，經過整個醫療團隊的來回解釋，終於在兩天後說服病患和家屬截肢。
被會診的骨科醫師大刀一揮，右邊大腿以下、左邊則是髖關節以下完全截斷。師父和查理暫時鬆了一口氣，這一個多月來，頭髮應該白了不少。
婷婷的命是否能保住，只能看自身造化了，至少禍根已斬。
然而，心腎衰竭的人生，還是無情地持續著，那些原本懸而未決的官司，也依然纏身。醫療決策困難的層面，往往不是「醫療」本身，而是太多社會經濟層面的考量。
社工師小可愛曾對我說，在社工學系裡總是教導著他們，一個人之所以發展成悲慘潦倒的境遇，總是有一連串的原因必須深究，不能單純歸因於個案的懶惰、不負責、逃避、愚昧等等。
確實，家家有本難唸的經，醫護人員如果無法了解病患的生活背景，自然無法解決醫病溝通的癥結。
師父、查理和我，一同坐在餐廳享受著難得的午餐時光。
「我這一個多月來，為了說服病患和家屬手術清創和截肢，實在是元神大傷！」師父搖頭嘆氣地對我說。
「這應該是上天給您的考驗吧！」我嘻笑著回答。
「那請問我究竟學到了什麼？你說！我究竟學到了什麼？」師父雙手抓頭，瞬間崩潰道！
我和查理頓時找不到其他話安撫師父，只能相視苦笑。
午後和煦的陽光，趁著我們未注意時，已悄悄地灑落在外科醫師的白袍上。
本文授權轉載自 重建之手：熱血整形外科醫師的診療手札
