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斷尾真能求生?--重建之手:熱血整形外科醫師的診療手札

斷尾真能求生?--重建之手:熱血整形外科醫師的診療手札

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來源:台灣東販  更新時間:2022-02-15 
關鍵字: 清創  截肢  腎衰竭  洗腎  重建之手 

圖片來自攝影師:Павел Сорокин,連結:Pexels

一個陰雨濕冷的夜晚,救護車的鳴笛聲,劃破了黑夜的寧靜。

婷婷是一名中年未婚女性,沒有高血壓或糖尿病等慢性疾患,由於嚴重雙下肢壞死性筋膜炎,併發敗血性休克,被送到了地區醫院的急診。地區醫院建議她截肢,但是病患及陪同的姐姐和母親皆無法接受這樣的事實,便堅持轉院到最後一線的醫院尋求一線生機。正巧,整形外科值班的醫師,是我親愛的師父。

話說,第一線去急診會診的住院醫師查理,看到婷婷的病況,當場驚訝地難以置信。極為浮腫的身體、慘白的臉龐,兩條腿皮膚一半以上都壞死變成黑色的焦痂,裡面累積的膿液從旁邊一點一滴地緩緩滲出,卻又礙於被焦痂阻擋,無法盡情地宣洩,像是一個將要破卻還沒破開的半熟蛋一般,裡面的液體流動隱約可見。查理不敢任意觸碰,深怕一個焦痂爆破,膿液滿地流竄,可就一發不可收拾。

師父收到會診報告後,二話不說,立刻十萬火急地連絡開刀房,將病患安排進行積極清創。那場手術,聽說簡直猶如人間煉獄。雙腿裡蓄積的膿液,擠出來裝滿了一個大臉盆,而且不管怎麼擠,都源源不絕。那厭氧菌、大腸菌感染引發的腐臭味加上血的腥味,在手術室中不斷飄散。氣味分子入侵所有人的鼻黏膜,那味道簡直世紀難容。

我初次在加護病房接觸到婷婷時,已是第一次清創結束後兩天。她躺在床上,口中插著氣管內管,鼻孔同時也掛著一條鼻胃管,全身癱軟的模樣,讓人無法相信她只有四十來歲。

「一個中年女性,沒有慢性病,為什麼會有上下肢這麼嚴重的壞死性筋膜炎?」我嘟嘟噥噥地自言自語,被小玉姊聽到了。

小玉姊姊是世界上最罩的外傷專科護理師。和手術室的美麗姊姊不同,小玉姊負責病房照護。

先不論壞死性筋膜炎好發族群幾乎都是老人、糖尿病、肝硬化等免疫低下患者,中年女性即使真的發生了,也不太可能忍受病程進展到如此嚴重才就醫。

另外,病患的雙下肢膝關節非常僵硬,完全無法彎曲,顯然已經長期臥床許久,完全無法起身。我觀察到她全身皮膚都有一圈圈的黴菌感染,這是免疫力極度低下的徵象。根據查理所述,病患剛被送來時,外觀看起來彷彿已經好一陣子都沒有基本的身體清潔,各種體垢髒汙,令人感到費解。第一支抽血的數據,白蛋白指數才一點九,正常人可是超過四以上,一點九的這個數字,連生病的老人都比這強得多。

正當我百思不得其解之時,忽然看見了小玉姊。小玉姊見我心緒不寧,才忠實地還原了她和社工師小可愛稍早與病患家屬的會談內容。

「我妹妹曾經有中風。」病患姊姊說!

「請問中風時有就醫嗎?」小玉姊問道。

「沒有。」病患姊姊回。

「如果沒有醫師診斷的話,你們怎麼知道她當時中風?」小玉姊不解地問。

「不是下肢無力就是中風嗎,很明顯阿!」病患姊姊道。一副理所當然。

「那你們為什麼當初沒有就醫呢?」小玉姊問。

「因為我們認為生病不用看醫生,喝喝水,再去抓些中藥吃,就會好的。」病患姊姊道。

「那既然有吃中藥的想法,表示依然有就醫的念頭,為什麼不選擇看西醫?」社工師小可愛問。

「因為我們沒有錢繳健保費,所以也覺得不能上醫院。」經過一連串的問題攻勢,病患姊姊才支支吾吾地說清問題的始末。

原來,病患和姐姐前幾年合夥經商失敗,吃上官司,於是從此憂鬱症發,足不出戶,只願意把自己關在房間裡,連吃飯都不願意起身。自一年前開始,病患出現喘的症狀,逐漸肢體無力,不太能行走,更無法平躺睡覺。

******

「這是心衰竭的表現呀!」聽到此處的我,感到有些驚訝。

「沒錯,而且病患到底當時是否真的中風,也有待證實,可能事情沒有那麼簡單。」小玉姊的語氣,宛如福爾摩斯辦案一般。

「而且根據姊姊的描述,病患在房間裡放了一瓶松香水,不知道是要拿來做什麼。打開後,手竟無力把瓶蓋蓋回去,就讓松香水在空氣中不斷揮發,然後把自己關在房門裡,更把窗戶都封死。姊姊發現這事情,竟然也任由那瓶有機溶液繼續揮發,不拿走也不蓋上。」小可愛為這個荒謬的故事再添上了一筆。

這,莫非是「密室」殺人事件?!自己把窗戶封死,然後躺以待斃是什麼招數?

第一次術後隔三天,加護病房裡飄散著濃厚的腐臭。病患的血壓心跳也十分不穩定,面臨敗血症休克及心衰竭的雙重危機。

師父於是乎想要再安排第二次清創。這決定不是空穴來風,根據文獻和經驗指出,壞死性筋膜炎患者,都免不了來來回回進出手術室清創的命運。

本來是姊姊要陪同手術,殊不知禍不單行。這一天,姊姊竟然出車禍受傷,在區域醫院急診室觀察中,無法到醫院進行手術同意書的簽署。

「我不在,誰也不准動我妹妹!」姊姊堅持,遂不准師父為病患清創。

逼不得已,我們只好詢問病人的意見。

病人雖身體虛弱,還插著氣管內管,無法口語表達,但是卻能以手寫表示,沒有姊姊的許可和陪同,自己堅決不開刀。

「婷婷,你的病況非常嚴重,幾乎是生死關頭。如果等到姊姊可以來陪你,可能就過了黃金時機,死亡的風險極高。如果你願意,你可以替自己做決定,醫師也就會替你安排手術,並不是一定需要姊姊陪同。」小玉姊苦口婆心地嘗試說服著。

婷婷堅持她不願意在沒有姊姊的情況下清創。照顧她的住院醫師查理、小玉姊、小可愛輪番上陣苦言相勸,看似依然無法抵擋「姊妹情深」。

其實病患是有媽媽的,媽媽也可以陪同手術,或者代做醫療決定,但病患和姊姊長年住在一起,於是和媽媽的感情聯繫不如和姊姊一般緊密,相反地,病患認為自己從小不受媽媽疼愛,因為自己生來不是個男孩。

「我無法替她作主,她什麼都要姊姊。」媽媽無力地說。表明了不願意做出是否第二次手術的決定。母女三人的溝通模式,離奇地令人咋舌。

「記得前幾天,媽媽說要從鼻胃管灌中藥,身為主治醫師的師父不允許,媽媽和姊姊遂大吵了一架,姊姊指責媽媽的內容竟是:「都是你說要把她送來醫院,你看我們現在要灌個中藥都不行!她明明灌中藥就會自己好起來的!」小玉姊繪聲繪影地還原現場。

錯過了清創的最佳時機,查理逼不得已把升壓劑調到極高濃度,以確保心跳血壓尚可維持,又過了幾天,待病患姊姊從地區醫院治療歸來,病患才同意二次清創。

接下來的三個星期,總共安排了四五次的清創,每次術後第一天看起來傷口彷彿血色紅潤,但接下來又重新面臨大面積皮膚肌肉壞死,細菌瘋狂繁殖,黴菌也來湊上一腳,整個雙下肢,根本是微生物的遊樂場。傷口沒有明顯好轉的原因,是因為白蛋白不足,營養狀態極度失調。即使用了點滴補充大量白蛋白、維生素、胺基酸等營養素,仍然不敵大面積傷口的流失速度。更奇怪的是,病患在入院時,即發現心臟功能極差、精神反應遲鈍、關節僵硬攣縮、肌肉萎縮無力的狀況,實在無法用單純偶發的壞死性筋膜炎來解釋。

雖然沒有一個確切的證據,但有機溶劑中毒的可能性極高。

松香水揮發時產生的刺鼻味,主要是甲苯。甲苯中毒,可能產生以下症狀:呼吸刺激感,眼睛流淚、興奮、神智不清;口鼻分泌物增加,嗜睡及抽筋。在高濃度下,會造成神經麻痺、心律不整、腎小管病變、體內電解質失調,嚴重時導致死亡。

然而,這一切都是我個人的臆測。沒有任何科學檢驗的根據。

第五次清創完的隔天,護理師和查理報告說,親眼看見病患媽媽於會客時間,偷偷地在鼻胃管內灌下了不明中藥,被當班護理師當場制止,並堅稱這些藥物對病患的傷口有助益,提出想要轉診去看中醫的念頭。

我個人十分喜歡中醫,也會用中藥進行自我調理,但中西醫的使用時機,還是有譜可循。此病患的狀態,並不適合再灌中藥,雙下肢的大面積傷口,占了全身體表面積大約百分之三十,中藥的活血成分,會導致急性傷口的出血傾向。

「該是認真談截肢的時刻了!」師父下了最後通牒。

其實整個醫療團隊,包含師父、我、查理、小玉姊在病患入院後,三不五時地都和病患及家屬談到截肢的問題。截肢,是控制感染蔓延最有效的方式。更何況病患的下肢肌肉也逐漸因為感染難以控制,形成大面積壞死,生命徵象極不穩定,隨時都有可能急轉直下。然而家屬和病患對於截肢的建議,一開始堅決反對,後來雖然姊姊稍有動搖,卻還是遲遲未能決定。同時也表達想要把病患帶回家,用中醫治療的意願。此時,病患除了心臟外,肺部及腎臟功能也正逐漸衰竭。

明明知道離開加護病房回家,婷婷絕對活不了太久,但由於病況危急,即使是西醫,也絕無把握救活,到頭來如果還是撐不住的話,是否病患家屬會覺得悔恨沒有嘗試用中醫治療?

團隊一直抱著沉重的心情,且戰且走……

腎功能衰竭的婷婷,靠著洗腎排除體內代謝物、毒素。心臟功能衰竭的部分,也只能用強心藥物勉強維持規律心跳。

媽媽、姊姊、婷婷三人一直無法取得是否截肢的共識。當婷婷表達要截肢的意願時,姊姊便在旁鼓舞說:先不要切,我們再加油一下。但當姊姊最後決定要讓她截肢時,婷婷又遲疑了。

「身體是她的,我們不能幫她作主。」姊姊在醫病會談中順勢表達她的立場。

「而且你們截肢又不能保證人就會活,都要死的話,不如給她留個全屍!」媽媽皺著眉頭,一臉無奈地說。

就這樣反反覆覆地各執一詞,治療方針很難確立。眼見即使是再拖一天,病患都可能隨時將蒙主寵召,這三個人卻始終達不成共識!

「醫學這麼發達,為什麼就沒有辦法把她的腳保住!」媽媽此時不解地問,語氣開始氣急敗壞。(如果醫學真的可以做到把腐腳爛肉都變回正常的好肉,那麼這個世界也不會有人死亡了!)我默默地想著,沒敢嗆聲出口。

「這個問題您之前就問過很多次了,我們一開始也是以保留肢體為目標而努力,但是已經拼命一個月了,清創了這麼多次,該使用的抗生素、該補充的靜脈營養、升壓劑、各種檢查,一樣也沒少過。但婷婷的傷口就是不會長出新的肉芽組織,這也是沒有辦法預測的事。截肢不一定會活,但是不截肢絕對活不成。這事不能再拖延,一定要盡快做出決定。如果確定堅持不截,這麼多的藥物和生命維持器,就沒有意義了。」師父語重心長地說,但我感覺得出來,這一個月來,他被婷婷這一家子折騰地滿腔怒火。我其實可以理解她們痛苦的掙扎點,畢竟截肢後即使存活下來,也是一輩子失去雙腳,無法行走自理,不僅需要長時間復健,更需要家人永遠的照顧。對於家庭經濟而言,是很大的負擔,更何況他們是連健保費都付不出來的狀態。然而不截肢的話,完全死路一條,從此天人永隔。

但人就是要斷尾求生,這樣拖來拖去,互相牽制,到底是要病患死,還是要她不死?讓婷婷這樣氣若游絲,是在折磨病患本人,還是在折磨醫療團隊?現在是在跟時間賽跑,跟死神拔河!

要拼命?或者要放手?為什麼無法勇敢一點,做出一個合情合理的決定?

就這樣,經過整個醫療團隊的來回解釋,終於在兩天後說服病患和家屬截肢。

被會診的骨科醫師大刀一揮,右邊大腿以下、左邊則是髖關節以下完全截斷。師父和查理暫時鬆了一口氣,這一個多月來,頭髮應該白了不少。

婷婷的命是否能保住,只能看自身造化了,至少禍根已斬。

然而,心腎衰竭的人生,還是無情地持續著,那些原本懸而未決的官司,也依然纏身。醫療決策困難的層面,往往不是「醫療」本身,而是太多社會經濟層面的考量。

社工師小可愛曾對我說,在社工學系裡總是教導著他們,一個人之所以發展成悲慘潦倒的境遇,總是有一連串的原因必須深究,不能單純歸因於個案的懶惰、不負責、逃避、愚昧等等。

確實,家家有本難唸的經,醫護人員如果無法了解病患的生活背景,自然無法解決醫病溝通的癥結。

師父、查理和我,一同坐在餐廳享受著難得的午餐時光。

「我這一個多月來,為了說服病患和家屬手術清創和截肢,實在是元神大傷!」師父搖頭嘆氣地對我說。

「這應該是上天給您的考驗吧!」我嘻笑著回答。

「那請問我究竟學到了什麼?你說!我究竟學到了什麼?」師父雙手抓頭,瞬間崩潰道!

我和查理頓時找不到其他話安撫師父,只能相視苦笑。

午後和煦的陽光,趁著我們未注意時,已悄悄地灑落在外科醫師的白袍上。


本文授權轉載自 重建之手:熱血整形外科醫師的診療手札

 

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