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如何克服肉體的疼痛?

如何克服肉體的疼痛?

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來源:寶瓶文化  更新時間:2022-08-10 
關鍵字: 疼痛  癌症  安寧 

重病臨終的病人常飽受肉體的疼痛,一般人認為醫護人員至少應設法解除病人的痛苦,讓病人以較自然的神情來度過餘生,維護他們最起碼的做人尊嚴。這一點醫護人員當然是責無旁貸。

以癌症的疼痛而言,各種疼痛的因素很多,包括腫瘤本身的疼痛、壓迫神經的疼痛、骨骼的轉移(蝕骨性侵犯)、器官的阻塞如氣管、呼吸道或腸阻塞,以及腹水的飽脹感和肋膜積水引起的呼吸困難,肋間神經侵犯的疼痛,甚至藥物副作用所引起的疼痛等。

我們不可以忽視病人的精神狀態以及情緒因素,有些人因骨癌接受截肢手術,仍會感覺失去的肢體發出疼痛,稱為幽靈疼痛1。所以癌症病人的疼痛,往往需要加上抗憂鬱藥物,以及對焦慮不安的病人給予心理協談。

家屬若能充分配合,不給病患額外的心理負擔,就可讓病人無後顧之憂。然而,有時家屬卻意見不合,甚或為了遺產分配的利害,反而製造了病人更大的心靈煎熬。例如吵鬧、避不露面、子女抱怨各種不公平待遇、討論過去種種不愉快的往事,以及希望能獲得最後補償的心理等。有的人好處拿光了,卻不盡子女的義務,讓老人家傷透了心,這些心理的傷痛更會加深肉體的疼痛。

從美國腦腫瘤醫學會理事長,約翰霍普金斯大學醫學院教授顧若斯曼(Grossman SA)對癌症病患疼痛的原因調查發現2

  • 源自於腫瘤直接影響者,占70%。
  • 因癌症治療引起者,則約占15%,如:侵襲性檢查、分期檢查、放射線治療引發的口腔黏膜炎、小腸炎及神經叢傷害,以及藥物外滲、組織壞死等。
  • 由癌症合併症候群,所謂「癌症附屬症候群」(Paraneoplastic Syndrome)引起的,占5~10%,如:帶狀疱疹神經痛、麻痺性腸阻塞、褥瘡,以及肌肉萎縮、痙攣、血栓症引起的腫痛。
  • 其餘原因如:退化性關節病變、偏頭痛、與癌症本身無關的感染症等。

所以,在處理癌症疼痛時,必須做一些評估(Assessment and Documentation of Cancer Pain),例如:疼痛的強度、發生時間與間隔多久痛一次、需要多少劑量的嗎啡、有沒有肌肉關節的問題、身體行動力功能的改善、有沒有麻醉止痛劑所引起的副作用,如:便祕、腹脹、嘔吐、噁心、頭痛、嗜睡、口乾等。

對於止痛藥的給予,多數學者贊成金字塔式的階梯式疼痛控制模式,例如:

  1. 第一線給予非類固醇類消炎鎮痛劑(NSAID),如:Naposin、Diclofenac或COX-2,選擇性止痛劑如:Arcoxia、Celebrex等,但別忘了Acetaminophen及Ultracet複方劑普拿疼對簡單的肌肉纖維痛仍很有幫助。
  2. 第二線藥物為可達因Codeine及與鴉片有協同作用(Opiate Agonist)的止痛劑:Tramadol和Temgesic。Codeine、Tramadol為四至六小時口服,Temgesic為舌下含片三至八小時不等的間隔,必要時可加重臨時劑量。
  3. 第三線為嗎啡製劑,或比嗎啡更強的中樞神經疼痛阻斷劑。一般以Morphine為代表,從30mg、一天三至八次開始調整,最好依固定時間間隔給予口服的嗎啡,先是基本量,之後再改為MST緩釋型嗎啡,一天只需予MST兩次左右。Oxycodone、Hydromorphone也是很好的長效類嗎啡止痛藥。

再者,也可依每天嗎啡需求量,轉換為比嗎啡強80倍的Duragesic皮下貼布(Fentanyl®),這種藥做成皮膚可以吸收的藥劑,每小時釋放25-150 μg/hr不等,使用上更方便,且讓病人感覺不需要常常服藥。Fentora口頰貼片也可以用來幫忙緩解突破性疼痛。

1990年代起,比較流行攜帶式幫浦,將每一天所需要的嗎啡量設定好,以蝴蝶針插在肚皮下,小機器則綁在腰間,嗎啡會不斷地緩緩注入肚皮內,達成穩定、持續的止痛效果。在特別疼痛的當下,用手按「當下」補強劑量的指示,可以多得5~10mg的嗎啡。

Demerol鹽酸配西汀(短效鴉片作用)也視同嗎啡的止痛效果,副作用也類似。目前已經很少使用,因神經副作用多。

另外,有少數中樞神經止痛劑Pentazocine鴉片類藥物等,屬麻經處管制藥品,比較少使用。

第四線的疼痛控制,是用來對付非常棘手的癌症疼痛

例如神經結阻斷術。將腫瘤壓迫的神經皮節清楚地定位出來,例如肺癌引起的肋膜痛可能是T9-T12神經結,那麼麻醉醫師就從脊椎旁的神經叢注射長效型的神經阻斷劑,以達成神經傳導局部被阻斷掉,有效期限約二至三個月。然而這是可逆的,所以期效過了,病患仍需再接受另一次的注射。這種方法對頑固神經根壓迫的疼痛特別有用。

而若腫瘤大到壓迫脊椎或轉移到骨頭,形成蝕骨性的變化,甚至病理性壓迫性骨折的發生,最好的處理是姑息性放射線治療3。這種方法常應用於肺癌、乳癌、胰臟癌、多發性骨髓癌,以及前列腺癌的轉移。

當然,注射Aredia(Pamidronate)、Zometa雙磷酸鹽類,以及Xgeva,可以抑制腫瘤引起的蝕骨作用,不僅減少骨折的發生,亦可以減緩骨轉移引起的疼痛。

癌症病患到生命的末了,常受疼痛的摧殘而無法安穩入眠、無法吞嚥、呼吸困難、排便困難,所以借用各種疼痛控制來改善病人的生活品質是很重要的。

有時候家屬往往擔心一直調升止痛藥,會不會讓病人成癮而無法戒斷。因為一般民眾認為嗎啡是毒品,打嗎啡就像打毒品一樣,病人會上癮且身體會變虛弱,所以心理上多少會排斥。甚至有些醫護人員也採取比較保守的態度,或告訴病人打多可能會抑制呼吸,對生命有傷害。

小心使用麻醉性止痛劑的想法並沒有錯,然而如果使用量在保守的心態下,無法有效地控制疼痛,反而會讓病人更受痛苦。所以應與醫護人員充分溝通,妥善規劃管理麻醉性止痛劑的使用,而不是因為害怕而不敢放膽去用。

有些人會落入迷思,不但拒絕接受疼痛控制的藥物治療,且認為病痛是神的試探,必須經得起水深火熱的考驗;人活著不單是靠食物、藥物,乃是靠上帝口裡所說出的一切話,應以接近殉道的方式集眾人禱告,祈求聖靈賜福。

若病人有這樣大的信心,肉體也可以撐下去,我們身為醫療人員會順其意。若是病人自願放棄醫師而接受自然生死的法則,且毫無怨言,我們理應配合並尊重他個人的決定。但是,又何苦呢?

 

1 Phantom Pain,幽靈樣疼痛,指被截肢後的病人仍感覺原來的(已被截掉的)肢體仍然隱隱作痛,其實那是不存在的。

2 Pain control in patients with cancer. In: Handbook on Supportive Care in cancer, 1st edition. Marcel Dekker: New York, 1994:207-220.

3 Palliative Radiotherapy,或稱「症狀緩解性放射治療」。部分因為癌症病況嚴重或有轉移病灶而無法治癒的患者,可藉由適量的放射線治療來達到暫時紓解症狀的目的,進而提升病患日常生活之品質,以此區別「根治性放射治療」。


本文授權轉載自 許自己一個尊嚴的安寧

許自己一個尊嚴的安寧

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